人社部發(fā)〔2024〕11號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源社會(huì)保障廳（局）、財(cái)政廳（局）、衛(wèi)生健康委：

　　為加快推進(jìn)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，更好保障工傷職工權(quán)益，不斷提升工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)便捷度和工傷職工獲得感，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕35號(hào)）和《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)<人力資源社會(huì)保障信息化便民服務(wù)創(chuàng)新提升行動(dòng)方案>的通知》（人社部發(fā)〔2020〕83號(hào)）要求，開展工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作?，F(xiàn)就有關(guān)工作通知如下：

　　一、試點(diǎn)目標(biāo)

　　2024年4月1日，由各省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)（以下簡稱?。┤肆Y源社會(huì)保障廳（局）選擇部分地市啟動(dòng)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作，依托全國工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)（以下簡稱工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)），實(shí)行試點(diǎn)地市人員持社會(huì)保障卡（含電子社?？?，以下統(tǒng)稱社?？ǎ┲苯咏Y(jié)算跨省異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療費(fèi)用、住院工傷康復(fù)費(fèi)用和輔助器具配置費(fèi)用。試點(diǎn)期限為一年。通過試點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)試點(diǎn)地市跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度基本定型，機(jī)制運(yùn)行較為順暢，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷，當(dāng)?shù)毓毠さ目缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算需求得到初步滿足。

　　二、基本原則

　?。ㄒ唬┙y(tǒng)一管理。堅(jiān)持就醫(yī)地統(tǒng)一管理，將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等各項(xiàng)管理服務(wù)范圍。

　?。ǘ┙Y(jié)算便捷。堅(jiān)持為工傷職工提供方便快捷的結(jié)算服務(wù)，工傷保險(xiǎn)基金支付部分由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）、輔助器具配置機(jī)構(gòu)（以下簡稱協(xié)議機(jī)構(gòu)）按協(xié)議約定審核后支付。

　?。ㄈ┭驖u進(jìn)。堅(jiān)持住院費(fèi)用先納入，先期以異地長期居?。üぷ鳎┖彤惖剞D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員起步，優(yōu)先聯(lián)通異地就醫(yī)集中地區(qū)，協(xié)議機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)聯(lián)通一家上線一家，穩(wěn)步有序推進(jìn)直接結(jié)算工作。

　?。ㄋ模┞?lián)動(dòng)共促。堅(jiān)持參保地與就醫(yī)地異地就醫(yī)工作分工明確與責(zé)任共擔(dān)相結(jié)合，建立科學(xué)有效協(xié)同機(jī)制，提升管理服務(wù)質(zhì)量，確保工傷職工獲得高質(zhì)、便捷跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　?。ㄎ澹┌踩€(wěn)健。堅(jiān)持工傷保險(xiǎn)基金以支定收、收支平衡，嚴(yán)格規(guī)范管理，合理使用基金，切實(shí)防范風(fēng)險(xiǎn)，確?；鸢踩沙掷m(xù)運(yùn)行和各項(xiàng)待遇支付。

　　三、明確異地就醫(yī)人員范圍

　　參加工傷保險(xiǎn)并已完成工傷認(rèn)定、工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)、工傷康復(fù)確認(rèn)或輔助器具配置確認(rèn)的異地長期居住、常駐異地工作和異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等工傷職工，可以申請(qǐng)辦理跨省異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療費(fèi)用、住院工傷康復(fù)費(fèi)用和輔助器具配置費(fèi)用直接結(jié)算。

　?。ㄒ唬┰趨⒈Ｊ⊥饩幼。üぷ鳎┌肽辏ê┘耙陨?，并符合參保地異地就醫(yī)、康復(fù)、輔助器具配置要求的工傷職工。

　?。ǘ﹨⒈５蒯t(yī)療和康復(fù)、輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)限于醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備不能診治或配置，并符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院要求的工傷職工。

　　四、明確異地就醫(yī)政策

　?。ㄒ唬﹪?yán)格備案管理。工傷職工跨省異地就醫(yī)前，應(yīng)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案并經(jīng)審核同意。異地長期居住（工作）工傷職工和跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工備案有效期由參保地所在?。ㄒ韵潞喎Q參保?。┙y(tǒng)一規(guī)定。參保省應(yīng)引導(dǎo)異地長期居?。üぷ鳎┕毠び行蚓歪t(yī)，可合理設(shè)置變更或取消備案的時(shí)限要求，原則上不超過6個(gè)月。

　　（二）明確結(jié)算范圍。異地就醫(yī)工傷職工在就醫(yī)地發(fā)生的無第三方責(zé)任的住院工傷醫(yī)療費(fèi)、住院工傷康復(fù)費(fèi)和輔助器具配置費(fèi)納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)和因異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)所需的交通食宿費(fèi)不納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照參保地政策審核報(bào)銷。

　?。ㄈ┮?guī)范待遇政策。異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院工傷醫(yī)療費(fèi)、住院工傷康復(fù)費(fèi)，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目等有關(guān)規(guī)定；輔助器具配置執(zhí)行參保地輔助器具配置目錄有關(guān)規(guī)定。

　　跨省異地長期居?。üぷ鳎┤藛T在備案有效期內(nèi)異地就醫(yī)的，在就醫(yī)地享受工傷保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行就醫(yī)地政策；確需回參保地并在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的，可以在參保地享受工傷保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行參保地政策?？缡‘惖剞D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工在備案有效期內(nèi)，可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　五、加強(qiáng)異地就醫(yī)管理

　　（一）合理布局異地協(xié)議機(jī)構(gòu)。各省應(yīng)按照合理布局、分步納入的原則，選擇工傷職工就醫(yī)需求較為集中，管理服務(wù)水平和信息化程度較高的地市開展試點(diǎn)。各省選擇確定開展工傷醫(yī)療跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)的地市數(shù)量，控制在本省地市總數(shù)的40%以內(nèi)。試點(diǎn)地市根據(jù)實(shí)際確定本市相應(yīng)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并根據(jù)試點(diǎn)工作推進(jìn)情況逐步增加。試點(diǎn)期間，各省至少選擇確定一家協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)和一家輔助器具配置機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

　　（二）實(shí)施就醫(yī)地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)工傷職工納入本地統(tǒng)一管理，為其提供和本地工傷職工相同的服務(wù)和管理，相關(guān)數(shù)據(jù)納入本地統(tǒng)計(jì)分析事項(xiàng)。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)工作納入?yún)f(xié)議管理范圍，并將相關(guān)內(nèi)容在協(xié)議中予以明確。要加強(qiáng)基金支出管理，通過開展日常檢查、專項(xiàng)檢查、年度檢查等方式，監(jiān)督協(xié)議機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險(xiǎn)各項(xiàng)目錄、標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定，并將檢查結(jié)果充分運(yùn)用在協(xié)議續(xù)簽、月度結(jié)算等環(huán)節(jié)中。

　　六、規(guī)范異地就醫(yī)流程

　　（一）規(guī)范轉(zhuǎn)出流程。工傷職工跨省異地就醫(yī)前，可通過國家社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)、人社政務(wù)服務(wù)平臺(tái)、掌上12333APP、電子社?？ǖ热珖y(tǒng)一服務(wù)入口（以下簡稱全國統(tǒng)一服務(wù)入口）或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將線下收到的備案信息及時(shí)上傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)，形成全國異地就醫(yī)備案人員庫，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，供就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議機(jī)構(gòu)及時(shí)獲取。

　?。ǘ┮?guī)范就醫(yī)流程。工傷職工辦理入院手續(xù)時(shí)，協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)核對(duì)工傷職工身份信息和備案信息，嚴(yán)格按照工傷保險(xiǎn)政策有關(guān)規(guī)定提供醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)，因傷施治，傷病分離管理，合理診療。對(duì)工傷職工治療非工傷所發(fā)生的費(fèi)用，就醫(yī)中發(fā)生的超標(biāo)準(zhǔn)超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費(fèi)用，及其他違反工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。

　?。ㄈ┮?guī)范結(jié)算流程。工傷職工異地就醫(yī)結(jié)算實(shí)行持社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，工傷保險(xiǎn)基金按項(xiàng)目付費(fèi)。工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)提供接口和登錄兩種模式，支持各省完成費(fèi)用結(jié)算。協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)傳輸工傷職工就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，確保信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，不得篡改作假。

　　七、強(qiáng)化異地就醫(yī)資金管理

　　（一）明確資金管理方式?？缡‘惖鼐歪t(yī)費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金支付部分在各省間實(shí)行先預(yù)付后清算。預(yù)付金初始額度確認(rèn)后按年調(diào)整，就醫(yī)費(fèi)用各省按季度全額清算。預(yù)付金初始額度為可支付半年資金，由各省根據(jù)往年跨省異地就醫(yī)工傷保險(xiǎn)基金支付金額及政策實(shí)施后釋放效應(yīng)預(yù)估后上報(bào)，部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確定。預(yù)付金初始額度最晚于本通知印發(fā)之日起三個(gè)月內(nèi)撥付到位。

　　預(yù)付金來源于各統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險(xiǎn)基金。就醫(yī)地所在?。ㄒ韵潞喎Q就醫(yī)?。┛烧{(diào)劑使用各參保省的預(yù)付金，用于支付參保地異地就醫(yī)工傷職工直接結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。

　?。ǘ┙⒖缡【C合協(xié)調(diào)機(jī)制。跨省異地就醫(yī)預(yù)付及清算資金由參保省與就醫(yī)省進(jìn)行劃撥。各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和財(cái)政部門應(yīng)按照《工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》（見附件，以下簡稱經(jīng)辦規(guī)程）要求，協(xié)同做好資金劃撥和收款工作。部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督促各省按規(guī)定及時(shí)撥付資金。

　　試點(diǎn)期間，人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部將通報(bào)各省預(yù)付金和清算資金按時(shí)撥付情況。對(duì)拖欠預(yù)付金和清算資金的參保省，就醫(yī)省可視情況向部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出終止該參保省的直接結(jié)算業(yè)務(wù)。

　?。ㄈ┟鞔_相關(guān)管理事項(xiàng)。劃撥跨省異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費(fèi)、銀行票據(jù)工本費(fèi)等不得在工傷保險(xiǎn)基金中列支。預(yù)付金在就醫(yī)省產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)省所有?？缡‘惖鼐歪t(yī)費(fèi)用結(jié)算和清算過程中形成的暫付款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)按相關(guān)會(huì)計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行核算。

　?。ㄋ模┘訌?qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控。異地就醫(yī)參保人員在各省工傷協(xié)議機(jī)構(gòu)的就醫(yī)、康復(fù)、輔助器具配置行為和相應(yīng)費(fèi)用納入就醫(yī)地工傷保險(xiǎn)基金稽核、監(jiān)管和審計(jì)。參保地應(yīng)加強(qiáng)與就醫(yī)地溝通協(xié)調(diào)，建立工傷醫(yī)療異地就醫(yī)管理機(jī)制，以大額、高頻次、備案期間備案地和參保地雙向支出等為重點(diǎn)，實(shí)施費(fèi)用數(shù)據(jù)稽核，科學(xué)有效開展相關(guān)異地就醫(yī)管理工作。就醫(yī)地要盡可能提供便利條件，積極配合參保地開展事后稽核監(jiān)管工作。人力資源社會(huì)保障部根據(jù)異地就醫(yī)工作進(jìn)展，以異地就醫(yī)大額費(fèi)用或疑難案例為重點(diǎn)，適時(shí)組織開展聯(lián)審互查，加大基金支出監(jiān)管力度。

　　八、加快工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)信息系統(tǒng)建設(shè)

　?。ㄒ唬┙ㄔO(shè)全國信息系統(tǒng)。人力資源社會(huì)保障部依托金保工程業(yè)務(wù)專網(wǎng)，組織建設(shè)工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。實(shí)現(xiàn)各級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議機(jī)構(gòu)協(xié)同辦理工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)，確保備案、結(jié)算等信息跨機(jī)構(gòu)、跨層級(jí)傳遞，支持定期結(jié)算、清分工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)資金。

　?。ǘ┘涌煨畔⑾到y(tǒng)聯(lián)網(wǎng)接入。各省應(yīng)結(jié)合本省工傷保險(xiǎn)信息化情況，選擇接口或登錄模式接入工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)，同時(shí)應(yīng)加快推進(jìn)省內(nèi)工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)和輔助器具配置費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。已實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)省級(jí)集中的省份，原則上均需選擇接口模式接入，采取非人力資源社會(huì)保障部門結(jié)算通道方式的省份，根據(jù)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算總體要求，組織做好相關(guān)系統(tǒng)改造工作，實(shí)現(xiàn)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算信息協(xié)同共享。尚未實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)省級(jí)集中的省份，應(yīng)組織納入跨省異地就醫(yī)的協(xié)議機(jī)構(gòu)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，通過登錄工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)開展業(yè)務(wù)辦理，在2024年底前完成向接口模式的過渡。

　?。ㄈ┩七M(jìn)社?？☉?yīng)用。各省要將社?？ㄗ鳛楣毠ぎ惖鼐歪t(yī)身份識(shí)別和直接結(jié)算憑證，對(duì)有異地就醫(yī)需求的人員優(yōu)先發(fā)卡，并引導(dǎo)其簽發(fā)電子社?？?，建立跨省用卡服務(wù)機(jī)制。要按照全國跨省用卡技術(shù)方案和統(tǒng)一接口規(guī)范，完成讀卡、掃碼終端和用卡環(huán)境改造，支持跨省用卡鑒權(quán)。

　?。ㄋ模┨岣吖卜?wù)可及性。人力資源社會(huì)保障部將依托全國統(tǒng)一服務(wù)入口，為工傷職工提供方便、快捷的工傷異地就醫(yī)備案申請(qǐng)、就醫(yī)結(jié)算明細(xì)查詢等服務(wù)。各省也應(yīng)借助本地線上、線下服務(wù)渠道，提高經(jīng)辦管理服務(wù)水平，為工傷職工提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。

　　九、工作要求

　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。試點(diǎn)期間，各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作作為落實(shí)國務(wù)院“跨省通辦”、人社信息化便民服務(wù)創(chuàng)新提升行動(dòng)的重要任務(wù)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌謀劃、精心組織、協(xié)調(diào)推進(jìn)、攻堅(jiān)克難，納入目標(biāo)任務(wù)考核管理，確保按時(shí)完成任務(wù)。財(cái)政部門根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)請(qǐng)款，按規(guī)定及時(shí)劃撥跨省異地就醫(yī)資金，合理安排工作經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。衛(wèi)生健康部門要指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極配合落實(shí)跨省異地就醫(yī)各項(xiàng)任務(wù)，提高服務(wù)能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。各地各部門要認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)期間工作經(jīng)驗(yàn)成效，針對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)研究解決措施，確保試點(diǎn)工作穩(wěn)妥推進(jìn)，為適時(shí)擴(kuò)大直接結(jié)算人員范圍和費(fèi)用結(jié)算范圍奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

　?。ǘ┘訌?qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。要加強(qiáng)國家和省級(jí)異地就醫(yī)工作隊(duì)伍建設(shè)，特別是異地就醫(yī)人數(shù)集中的地區(qū)，應(yīng)根據(jù)管理服務(wù)的需要，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)、人員和辦公條件保障，合理配置專業(yè)工作人員，并充分調(diào)動(dòng)協(xié)議機(jī)構(gòu)的積極性，保證服務(wù)質(zhì)量，提高工作效率。

　?。ㄈ┳龊眯麄饕龑?dǎo)。充分利用現(xiàn)有12333咨詢服務(wù)電話和各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門門戶網(wǎng)站，拓展多種信息化服務(wù)渠道，引導(dǎo)合理有序就醫(yī)，提供就醫(yī)地協(xié)議機(jī)構(gòu)信息、參保地報(bào)銷政策信息、跨省工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦指南、查詢投訴等服務(wù)。

　　各省人力資源社會(huì)保障廳（局）要牽頭認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)工作情況，于試點(diǎn)結(jié)束前上報(bào)人力資源社會(huì)保障部。人力資源社會(huì)保障部適時(shí)牽頭開展試點(diǎn)評(píng)估，加強(qiáng)運(yùn)行分析，完善工作措施，提出下一步工作安排。工作推進(jìn)過程中遇到重大問題，請(qǐng)及時(shí)報(bào)告人力資源社會(huì)保障部。

　　附件：工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程

　　人力資源社會(huì)保障部

　　財(cái)政部

　　國家衛(wèi)生健康委

　　2024年1月12日

　?。ù思鲃?dòng)公開）

　　（聯(lián)系單位：人力資源社會(huì)保障部工傷保險(xiǎn)司）

　　附件

　　工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程

　　第一章 總則

　　第一條 為落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于加快推進(jìn)政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕35號(hào)）等文件有關(guān)要求，推進(jìn)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算，規(guī)范異地就醫(yī)管理，提高服務(wù)水平，制定本規(guī)程。

　　第二條 本規(guī)程適用于工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

　　第三條 符合條件的工傷職工在參保省外的工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱協(xié)議機(jī)構(gòu)）發(fā)生的無第三方責(zé)任住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)和輔助器具配置（含更換，下同）等合規(guī)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用，可以按照本規(guī)程的規(guī)定直接結(jié)算。

　　第四條 參加工傷保險(xiǎn)并已完成工傷認(rèn)定、工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)、工傷康復(fù)確認(rèn)或輔助器具配置確認(rèn)的以下工傷職工，可以申請(qǐng)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算：

　?。ㄒ唬┊惖亻L期居?。üぷ鳎┕毠ぃ褐冈趨⒈Ｊ⊥忾L期居住生活或被用人單位長期派駐至參保省外工作的工傷職工；

　?。ǘ┊惖剞D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工：指因醫(yī)療條件所限需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保省外就醫(yī)的工傷職工。

　　第五條 各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)，通過全國工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)（以下簡稱工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)），開展工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)結(jié)算信息電子化傳遞。工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)提供接口與登錄兩種接入模式。

　　第六條 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作實(shí)行統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)。人力資源社會(huì)保障部負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織、指導(dǎo)省際間異地就醫(yī)管理服務(wù)工作，負(fù)責(zé)督促各省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)財(cái)政部門按規(guī)定及時(shí)撥付資金；省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門（以下簡稱人社部門）負(fù)責(zé)完善省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算管理功能，統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實(shí)施跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)工作；省級(jí)以下人社部門按國家和本省要求做好跨省異地就醫(yī)相關(guān)工作。

　　第七條 跨省異地就醫(yī)費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金支付部分在各省間實(shí)行先預(yù)付后清算，預(yù)付資金來源于工傷職工所屬統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險(xiǎn)基金。

　　第八條 各地要優(yōu)化經(jīng)辦流程，簡化辦事程序，暢通信息化渠道，提高服務(wù)質(zhì)量，確保業(yè)務(wù)經(jīng)辦合法、便民、及時(shí)、公開、安全。

　　第二章 備案管理

　　第九條 工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)行備案管理制。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為工傷職工提供便捷的線上及線下備案渠道，及時(shí)辦理工傷職工提出的備案申請(qǐng)并依法告知結(jié)果。

　　第十條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定為工傷職工辦理備案手續(xù)，并分別收取以下材料：

　?。ㄒ唬┊惖亻L期居住（工作）工傷職工：《工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)（康復(fù)）直接結(jié)算備案表》（見附件1）、異地長期居住佐證材料或常駐異地工作佐證材料；

　?。ǘ┊惖剞D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工：《工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)（康復(fù)）直接結(jié)算備案表》、參保省規(guī)定的協(xié)議機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見；

　　（三）異地配置輔助器具工傷職工：《工傷保險(xiǎn)跨省異地配置輔助器具直接結(jié)算備案表》（見附件2），并根據(jù)三種情形分別提供協(xié)議機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見、異地長期居住或常駐異地工作佐證材料。

　　第十一條 異地長期居?。üぷ鳎┕毠ず涂缡∞D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工備案有效期由參保省統(tǒng)一規(guī)定。參保省應(yīng)引導(dǎo)異地長期居住（工作）工傷職工有序就醫(yī)，可合理設(shè)置變更或取消備案的時(shí)限要求，原則上不超過6個(gè)月。

　　第十二條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在為工傷職工辦理備案時(shí)原則上直接備案到就醫(yī)地市或直轄市。工傷職工完成備案后，可在就醫(yī)地開通的所有跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)享受住院工傷醫(yī)療費(fèi)用、住院工傷康復(fù)費(fèi)用或輔助器具配置費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)。

　　第十三條 工傷職工辦理異地就醫(yī)備案后，備案有效期內(nèi)，可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常直接結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。

　　跨省異地長期居?。üぷ鳎┤藛T在備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受工傷保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行參保地政策。

　　第十四條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時(shí)辦理工傷職工提出的備案申請(qǐng)，對(duì)于符合備案條件的，原則上應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢并告知申請(qǐng)人。對(duì)于備案材料不齊全的，應(yīng)一次性告知需補(bǔ)正的材料；對(duì)于不符合備案條件的，應(yīng)將備案結(jié)論告知申請(qǐng)人。

　　接收備案申請(qǐng)信息的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在辦理完成后，及時(shí)將辦理結(jié)果回傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。

　　第十五條 已完成異地長期居住（工作）備案的工傷職工，居?。üぷ鳎┑氐刃畔l(fā)生變更，或結(jié)束異地長期居?。üぷ鳎┑?，應(yīng)及時(shí)辦理備案信息變更或取消備案。

　　接收備案變更申請(qǐng)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在辦理完成后，及時(shí)將辦理結(jié)果上傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。

　　第十六條 工傷職工未按規(guī)定完成備案登記或在就醫(yī)地非跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不予直接結(jié)算。

　　第三章 就醫(yī)管理

　　第十七條 試點(diǎn)期間，各省應(yīng)按照合理布局、分步納入的原則，選擇40%以內(nèi)的本省地市開展工傷醫(yī)療跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)。試點(diǎn)地市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際確定本市跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各省至少要確定一家協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)和一家輔助器具配置機(jī)構(gòu)，各地可根據(jù)工作推進(jìn)情況逐步增加。

　　第十八條 工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)建立全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)庫，各省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將確定后的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)名單及時(shí)上報(bào)工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)依托國家社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)等全國統(tǒng)一服務(wù)入口，提供實(shí)時(shí)查詢服務(wù)。

　　跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)庫實(shí)行動(dòng)態(tài)維護(hù)，協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)生新增、中止或終止協(xié)議、停業(yè)或歇業(yè)等情形的，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)上報(bào)工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)并更新協(xié)議機(jī)構(gòu)庫。

　　第十九條 工傷職工在就醫(yī)地跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)表明身份，出示社?？ǖ扔行矸輵{證，遵守就醫(yī)地就醫(yī)流程和服務(wù)規(guī)范。

　　就醫(yī)地協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為異地就醫(yī)工傷職工提供與本地工傷職工同等的醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體審核在本地區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)和輔助器具配置費(fèi)用。

　　第四章 預(yù)付金管理

　　第二十條 預(yù)付金是參保省預(yù)付給就醫(yī)省用于支付參保省異地就醫(yī)工傷職工就醫(yī)費(fèi)用的資金，資金?？顚Ｓ茫魏谓M織和個(gè)人不得侵占或者挪用。原則上根據(jù)上年度工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算資金季度平均值的兩倍核定年度預(yù)付金額度，按年調(diào)整。就醫(yī)省可調(diào)劑使用各參保省的預(yù)付金。

　　第二十一條 預(yù)付金初始額度為可支付半年資金，由各省根據(jù)往年跨省異地就醫(yī)工傷保險(xiǎn)基金支付金額并結(jié)合政策實(shí)施后釋放效應(yīng)預(yù)估后上報(bào)，由部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定生成《____?。▍^(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金付款通知書》（見附件3）、《____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金收款通知書》（見附件4），各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)下載后按規(guī)定通知同級(jí)財(cái)政部門付款和收款。

　　第二十二條 每年1月底前，部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上年結(jié)算資金季度平均值的兩倍核定各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本年度應(yīng)付、應(yīng)收預(yù)付金，生成《全國工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整明細(xì)表》（見附件5），出具《____?。▍^(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書》（見附件6）、《____?。▍^(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整收款通知書》（見附件7），通過工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)進(jìn)行發(fā)布。

　　第二十三條 年度調(diào)整時(shí)，就醫(yī)省應(yīng)收參保省預(yù)付金額度低于上年額度的，應(yīng)返還參保省相應(yīng)資金，返還資金列入本年度就醫(yī)省跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書，并在對(duì)應(yīng)參保省名稱前加注“*”。

　　參保省應(yīng)收就醫(yī)省返還的資金列入本年度參保省跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整收款通知書，并在對(duì)應(yīng)就醫(yī)省名稱前加注“*”。

　　第二十四條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)接收預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書，應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)提交同級(jí)財(cái)政部門。參保地省級(jí)財(cái)政部門按規(guī)定對(duì)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的付款通知書和用款申請(qǐng)計(jì)劃審核后，在10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行劃款。省級(jí)財(cái)政部門按規(guī)定劃撥預(yù)付金時(shí)，注明業(yè)務(wù)類型（預(yù)付金或清算資金），完成劃撥后5個(gè)工作日內(nèi)將劃撥信息反饋到省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　第二十五條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成付款確認(rèn)時(shí)，應(yīng)在工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)內(nèi)反饋付款銀行類別、交易流水號(hào)和交易日期等信息，確保信息真實(shí)、準(zhǔn)確，原則上各省應(yīng)于每年2月底前完成年度預(yù)付金調(diào)整額度的收付款工作。

　　第二十六條 建立預(yù)付金預(yù)警和調(diào)增機(jī)制。預(yù)付金使用率為預(yù)警指標(biāo)，是指異地就醫(yī)季度清算資金占預(yù)付金的比例。當(dāng)某一參保省的預(yù)付金使用率達(dá)到70%時(shí)，為黃色預(yù)警；預(yù)付金使用率達(dá)到80%及以上時(shí)，為紅色預(yù)警，就醫(yī)省可啟動(dòng)針對(duì)該參保省的預(yù)付金緊急調(diào)增流程。

　　第二十七條 當(dāng)預(yù)付金使用率出現(xiàn)紅色預(yù)警時(shí)，就醫(yī)地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在當(dāng)期清算簽章之日起3個(gè)工作日內(nèi)登錄工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)向部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出預(yù)付金額度調(diào)增申請(qǐng)。部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，結(jié)合就醫(yī)省與參保省本期及往期清算資金量，對(duì)就醫(yī)地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出調(diào)增的額度進(jìn)行審核確認(rèn)，并向參保地和就醫(yī)地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別下發(fā)《____?。▍^(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增付款通知書》（見附件8）、《____?。▍^(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增收款通知書》（見附件9）。

　　原則上就醫(yī)省每季度最多提出1次緊急調(diào)增申請(qǐng)，每次申請(qǐng)最高額度為本季度待與協(xié)議機(jī)構(gòu)月結(jié)金額的兩倍。

　　第二十八條 參保地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下發(fā)的預(yù)付金額度緊急調(diào)增通知書后，應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)提交同級(jí)財(cái)政部門。省級(jí)財(cái)政部門按規(guī)定對(duì)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的付款通知書和用款申請(qǐng)計(jì)劃審核后，在10個(gè)工作日內(nèi)完成預(yù)付金緊急調(diào)增資金的撥付。原則上預(yù)付金緊急調(diào)增額度應(yīng)于下期清算前完成撥付。

　　第二十九條 省級(jí)財(cái)政部門按規(guī)定在完成預(yù)付金額度及調(diào)增資金的付款和收款后，5個(gè)工作日內(nèi)將劃撥及收款信息反饋到省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同時(shí)向部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋到賬信息。

　　第三十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在“暫付款”科目下設(shè)置“異地就醫(yī)預(yù)付金”明細(xì)科目，并在該明細(xì)科目下按照預(yù)付對(duì)方地區(qū)進(jìn)行明細(xì)核算，核算參保地區(qū)向就醫(yī)地區(qū)劃撥的跨省異地就醫(yī)預(yù)付資金。反映非省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解的本級(jí)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金，參保地區(qū)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向就醫(yī)地區(qū)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付的省本級(jí)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金，以及參保地區(qū)各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到退回的歸屬本級(jí)基金的跨省異地就醫(yī)預(yù)付金。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在“暫收款”科目下設(shè)置“異地就醫(yī)預(yù)付金”“異地就醫(yī)清算資金”“異地就醫(yī)資金”明細(xì)科目，其中，“異地就醫(yī)預(yù)付金”“異地就醫(yī)清算資金”明細(xì)科目分別用于核算參保地區(qū)上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到下級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)歸集的異地就醫(yī)預(yù)付金、清算資金，“異地就醫(yī)資金”明細(xì)科目用于核算就醫(yī)地區(qū)接收參保地區(qū)劃撥的異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金。

　　第三十一條 部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督促各省按規(guī)定及時(shí)撥付資金。

　　第五章 就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算

　　第三十二條 就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本地協(xié)議機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用審核和對(duì)賬確認(rèn)后，按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向協(xié)議機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的行為。就醫(yī)費(fèi)用對(duì)賬是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)就住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)以及輔助器具配置費(fèi)用確認(rèn)工傷保險(xiǎn)基金支付金額的行為。

　　第三十三條 異地就醫(yī)工傷職工直接結(jié)算的住院工傷醫(yī)療費(fèi)和住院工傷康復(fù)費(fèi)，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目（以下簡稱就醫(yī)地目錄）等有關(guān)規(guī)定。輔助器具配置執(zhí)行參保地輔助器具配置目錄有關(guān)規(guī)定。

　　第三十四條 工傷職工到異地就醫(yī)（康復(fù)）的，采用接口模式的省份，在辦理入院登記時(shí)，協(xié)議機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員應(yīng)核對(duì)工傷職工身份信息和備案信息。職工出院時(shí)，再次核對(duì)身份信息和備案信息，通過本省信息系統(tǒng)完成聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，在5個(gè)工作日內(nèi)將職工基本信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息、臨床診斷、治療明細(xì)和結(jié)算等信息通過省級(jí)系統(tǒng)上傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。

　　采用登錄模式的省份，在辦理入院登記時(shí)，協(xié)議機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員應(yīng)核對(duì)工傷職工身份信息和備案信息。住院期間，協(xié)議機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員按日將分割后的費(fèi)用明細(xì)上傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。出院時(shí)，再次核對(duì)身份信息和備案信息，屬于工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)按協(xié)議結(jié)算，工傷職工按照協(xié)議機(jī)構(gòu)出具的《______省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算單》（見附件10）支付應(yīng)由本人支付的費(fèi)用。協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)在結(jié)算后5個(gè)工作日內(nèi)將全部結(jié)算信息上傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。

　　對(duì)于住院康復(fù)的工傷職工，原則上協(xié)議機(jī)構(gòu)還應(yīng)在出院結(jié)算前上傳康復(fù)方案至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。

　　第三十五條 工傷職工到異地配置輔助器具的，采用接口模式的省份，協(xié)議機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員應(yīng)核對(duì)工傷職工身份信息、備案信息和配置費(fèi)用核付通知單后提供配置服務(wù)。通過本省信息系統(tǒng)完成聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，在5個(gè)工作日內(nèi)將配置費(fèi)用明細(xì)等結(jié)算信息通過省級(jí)系統(tǒng)上傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。

　　采用登錄模式的省份，協(xié)議機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員應(yīng)核對(duì)工傷職工身份信息、備案信息和配置費(fèi)用核付通知單后提供配置服務(wù)。配置完成后，屬于工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)按協(xié)議結(jié)算，工傷職工按照協(xié)議機(jī)構(gòu)出具的《______?。▍^(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算單》支付超目錄或者超出限額部分的費(fèi)用。協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)在結(jié)算后5個(gè)工作日內(nèi)將全部結(jié)算信息上傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。

　　第三十六條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)對(duì)各協(xié)議機(jī)構(gòu)上月發(fā)生的跨省異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行審核和對(duì)賬確認(rèn)，并與協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行月度結(jié)算。

　　采用接口模式的省份，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過省級(jí)系統(tǒng)完成費(fèi)用審核和對(duì)賬確認(rèn)后，在每月20日前將月度結(jié)算信息及時(shí)上傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。

　　采用登錄模式的省份，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登錄工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)進(jìn)行費(fèi)用審核和對(duì)賬確認(rèn)，工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)每月20日匯總上月跨省異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用審核和對(duì)賬確認(rèn)情況，生成月度結(jié)算金額，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定，及時(shí)將應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付金額撥付給協(xié)議機(jī)構(gòu)。

　　第三十七條 就醫(yī)地對(duì)于工傷職工住院治療（配置）過程跨自然年度的，應(yīng)以出院結(jié)算日期為結(jié)算時(shí)點(diǎn)，按一筆費(fèi)用整體結(jié)算。

　　第三十八條 跨省異地就醫(yī)發(fā)生的住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)費(fèi)用和輔助器具配置費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定進(jìn)行審核，對(duì)治療非工傷所發(fā)生的費(fèi)用、就醫(yī)中發(fā)生的超標(biāo)準(zhǔn)超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費(fèi)用，及其他違反工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，按協(xié)議規(guī)定予以扣除，并上傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。

　　第三十九條 工傷職工異地就醫(yī)備案后，因結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、就醫(yī)憑證等故障導(dǎo)致無法直接結(jié)算的，相關(guān)費(fèi)用回參保地按參保地規(guī)定手工報(bào)銷。參保地手工報(bào)銷前，應(yīng)切實(shí)履行審查職責(zé)，核實(shí)工傷職工是否已在就醫(yī)地直接結(jié)算，杜絕重復(fù)報(bào)銷。

　　第六章 費(fèi)用清算

　　第四十條 跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算是指各省間確認(rèn)有關(guān)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用的應(yīng)收或應(yīng)付金額，據(jù)實(shí)劃撥的過程。

　　第四十一條 工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)對(duì)賬確認(rèn)后的費(fèi)用，于每季度次月21日自動(dòng)生成《全國工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算表》（見附件11）、《____?。▍^(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)應(yīng)付費(fèi)用清算表》（見附件12）、《_____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)支付明細(xì)表》（見附件12-1）、《_____?。▍^(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)基金審核扣款明細(xì)表》（見附件12-2）、《____?。▍^(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)應(yīng)收費(fèi)用清算表》（見附件13），各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)查詢本省內(nèi)各地區(qū)的上述清算信息，于每季度次月25日前確認(rèn)上述內(nèi)容。

　　第四十二條 部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每季度次月底前根據(jù)確認(rèn)后的《全國工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算表》，生成《____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用付款通知書》（見附件14）、《____?。▍^(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用收款通知書》（見附件15），在工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)發(fā)布。

　　第四十三條 各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)接收《____?。▍^(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用付款通知書》《____?。▍^(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用收款通知書》后，于5個(gè)工作日內(nèi)提交同級(jí)財(cái)政部門，財(cái)政部門按規(guī)定對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的付款通知書和用款申請(qǐng)計(jì)劃審核后10個(gè)工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級(jí)財(cái)政部門劃撥資金。省級(jí)財(cái)政部門在完成清算資金撥付、收款后，在5個(gè)工作日內(nèi)將劃撥及收款信息反饋省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋到賬信息。原則上，當(dāng)期清算資金應(yīng)于下期清算前完成撥付。

　　第四十四條 原則上，當(dāng)季跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用應(yīng)于下季度第二月月底前完成收、付款，收、付款延期最長不超過1個(gè)季度。當(dāng)年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用，最晚應(yīng)于次年第一季度清算完畢。

　　第七章 信息管理

　　第四十五條 工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)由人力資源社會(huì)保障部組織建設(shè)。已實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)省級(jí)集中的省份，原則上均需選擇接口模式接入工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)；尚未實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)省級(jí)集中的省份，通過登錄工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)開展業(yè)務(wù)辦理，加快推進(jìn)工傷保險(xiǎn)省級(jí)系統(tǒng)整合建設(shè)，建立與協(xié)議機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算通道，盡快向接口模式過渡。

　　第四十六條 社?？ㄊ枪毠た缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算的身份憑證。協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)支持跨省異地就醫(yī)工傷職工持社?？ㄖ苯咏Y(jié)算住院工傷醫(yī)療費(fèi)用、住院工傷康復(fù)費(fèi)用和輔助器具配置費(fèi)用。

　　第四十七條 人力資源社會(huì)保障部將依托國家社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)、人社政務(wù)服務(wù)平臺(tái)、掌上12333APP、電子社?？ǖ热珖y(tǒng)一服務(wù)入口，面向參保人提供參保工傷職工跨省異地就醫(yī)備案申請(qǐng)、協(xié)議機(jī)構(gòu)查詢、工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)明細(xì)查詢等公共服務(wù)。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)上傳有關(guān)信息，確保工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)信息及時(shí)、準(zhǔn)確。

　　第八章 稽核監(jiān)督

　　第四十八條 跨省異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)工作納入?yún)f(xié)議管理范圍，在協(xié)議中明確相關(guān)內(nèi)容，切實(shí)保障工傷職工的權(quán)益。要指導(dǎo)和督促協(xié)議機(jī)構(gòu)按照要求提供服務(wù)，及時(shí)傳輸工傷職工就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，確保信息真實(shí)準(zhǔn)確，不得篡改作假。

　　第四十九條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)工傷職工的投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)受理投訴舉報(bào)并將結(jié)果告知投訴舉報(bào)人。對(duì)查實(shí)的重大違法違規(guī)行為應(yīng)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行并上報(bào)。

　　第五十條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)工傷職工有嚴(yán)重違規(guī)行為的，應(yīng)暫停其直接結(jié)算，同時(shí)逐級(jí)上報(bào)部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

　　就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療票據(jù)核查等工作，保證費(fèi)用的真實(shí)性，防范和打擊偽造票據(jù)等騙取工傷保險(xiǎn)基金行為。

　　第五十一條 部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時(shí)組織各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以大額、高頻次、備案期間備案地和參保地雙向支出為重點(diǎn)，通過巡查檢查、交叉互查、第三方評(píng)審等方式，開展跨省異地就醫(yī)聯(lián)審互查工作。部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理因費(fèi)用審核、資金撥付和違規(guī)處理等發(fā)生的爭議及糾紛。

　　第五十二條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行監(jiān)控和費(fèi)用審核，健全工傷保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制，定期開展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行分析。

　　第九章 附則

　　第五十三條 異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。

　　第五十四條 各省級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)本規(guī)程，制定本地區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程。

　　第五十五條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)便民工作原則，做好政策宣傳和就醫(yī)指引，依托公共服務(wù)網(wǎng)站、經(jīng)辦服務(wù)大廳等網(wǎng)站公布辦事指南，供工傷職工跨省異地就醫(yī)時(shí)使用。

　　第五十六條 《工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程》中關(guān)于異地就醫(yī)的有關(guān)規(guī)定與本規(guī)程不一致的，按本規(guī)程執(zhí)行。